9月18日，凉山州应急管理局公布《盐源县兴源水电开发有限责任公司“7·16”较大淹溺事故调查报告》。
报告显示：2024年7月16日19时30分左右，盐源县兴源水电开发有限责任公司石门坎电站5名职工在电站冷水河取水口底格栏栅廊道清除堵塞体取水时，发生淹溺事故，造成3人死亡，1人失踪，1人轻伤。
经调查认定：该起事故是在清除水电站取水口堵塞体过程中，因违章冒险作业而导致的一起较大生产安全责任事故。
7月16日15时左右，兴源水电公司石门坎电站冷水河入水流量较少，杨＊（兴源水电公司总工程师）、安＊喜（维护部电气班班长）和陈＊安（驾驶员）到冷水河取水枢纽去查看情况，发现该处的汇水渠堵塞，杨＊向陈＊权（兴源水电公司董事长）、周＊红（兴源水电公司总经理）电话汇报后，与廖＊（安全环保部副部长、主持工作）商量，决定于当日晚饭后到冷水河取水枢纽疏通汇水渠。18时左右，廖＊、黄＊德（驾驶员）、张＊星（发电部运行值长）、任＊（公司发电部部长、营盘山电站负责人）、徐＊兵（石门坎电站水工）5人下到汇水渠中进行疏通作业，杨＊、乔＊（维护部职员）等6人在汇水渠上面的平台处进行辅助作业。
19时30分左右，在清除堵塞体过程中，堵塞体溃决，水体突然泄放，大量河水涌入廊道，将正在作业的廖＊、黄＊德、张＊星、任＊、徐＊兵5人冲进汇水池，黄＊德、张＊星、任＊、廖＊4人从汇水池下方泄水闸闸孔冲入泄水槽，最后冲入冷水河，黄＊德、张＊星、任＊溺水死亡，徐＊兵现场自救成功，廖＊失踪。目前搜救工作仍在进行中。
1.盐源县兴源水电开发有限责任公司。州属国有控股企业，法定代表人：陈＊权。四川省凉山州大桥水电开发有限责任公司持股60%，盐源县电力有限责任公司持股35%，盐源县国有资产投资经营管理有限公司持股5%。兴源水电公司下辖石门坎和营盘山2座电站，总装机容量2万KW。
2.石门坎电站情况。石门坎电站于2008年12月开工建设，2012年4月投产发电。电站负责人：黄＊松。
大桥水电公司（2019年11月19日，由原四川省凉山州大桥水电开发总公司变更而来），州属国有企业，兴源水电公司控股公司。法定代表人：胡＊生。2021年12月27日，大桥水电公司委派其公司电厂厂长陈＊权兼任兴源水电公司董事长，提名其公司员工周＊红担任总经理，2022年2月11日，兴源水电公司正式任命。陈＊权和周＊红劳动关系在大桥水电公司。
1.长时间降雨导致河道推移质大量增加。7月14日至16日，由于区域内长时间降雨，造成热水河取水枢纽大量漂浮物和泥沙淤满沉砂池，有少量水进入冷水河的汇水池。由于缺乏热水河来水的拉动，冷水河底格栏栅廊道顶又有大量泥沙进入，形成左侧廊道段完全堵塞。堵塞物多为小粒径砂石，透水性强，因淤积时间较短，稳定性极差，在透水量增加后，砂石堵塞体溃决。
2.事故现场应急处置不当。作业人员在廊道进行堵塞体清除作业时，砂石堵塞体溃决，致冷水河大量来水从廊道涌出，将廊道作业人员冲入汇水池。现场施救人员听到被困人员喊“把冲砂闸门提起”后，未对提闸后可能出现的风险做出正确的判断，慌乱中盲目提闸放水，导致4人从闸口冲入冷水河。
3.清除廊道堵塞体过程中违章冒险作业。兴源水电公司未按照《水电站有限空间安全操作规程》（以下简称《规程》）将冷水河取水口辨识为有限空间并进行管理。未按照《规程》设置监护人、对作业人员进行安全教育、配备必要的抢救器具、佩戴防护用品和应急装备、执行有限空间作业审批许可等制度，未选择河水流量较小时段进行作业。
1.作业现场管理混乱。在清除廊道堵塞体过程中，现场缺乏统一指挥管理，现场相关负责人未制止非维护部人员进入廊道参与作业。
2.主要负责人未落实安全生产责任制。兴源水电公司董事长陈＊权长期不在兴源水电公司，未履行安全生产第一责任人职责。
3.安全风险防范措施未落实。兴源水电公司未按照四川省水利厅印发的《水利行业监管水电站有限空间安全生产专项整治实施方案》对电站的取水口、沉砂池等进行有限空间辨识。清除廊道堵塞体作业前，相关人员对廊道堵塞体溃决引发的安全问题缺乏正确判断，未制定作业方案，未采取有效的防范措施，未配齐应急救援物资。
4.未开展有限空间安全生产教育培训。兴源水电公司未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展有限空间作业安全教育培训。清除廊道堵塞体作业人员对操作规程、作业风险、安全防护、应急处置等知识掌握不足。
5.未开展有限空间应急救援演练。兴源水电公司未按照有限空间专项应急预案开展有限空间应急演练，从业人员不具备必要的应急知识和应急处置能力，现场施救过程中决策不当、错误施救。
1.兴源水电公司。公司管理层、一线员工安全生产意识淡薄，对事故防范存在侥幸心理，公司的安全生产责任制和各项安全生产制度未有效落实；未深刻汲取有限空间事故教训，开展水电站有限空间安全生产专项整治流于形式，对有限空间作业可能导致的严重后果认识不足；在清除堵塞体作业过程中未落实《规程》相关规定；事故突发时，现场人员应急处置能力不足。
2.大桥水电公司。作为兴源水电公司控股股东,“实际控制人”，未督促指导兴源水电公司开展有限空间安全生产专项整治工作，仅将文件转发至兴源水电公司、收集总结报告，未对工作落实情况跟踪督导。安排公司电厂厂长陈＊权兼任兴源水电公司董事长，陈＊权长期未到兴源水电公司履职。
1.盐源县发展和改革局。按照《中华人民共和国电力法》和单位“三定方案”，作为能源行业管理部门，盐源县发展和改革局未按照安全生产“三管三必须”要求履行能源行业安全生产监督管理工作职责，未将小水电站安全生产纳入监管范围，导致小水电站安全监督管理工作存在空档。
2.盐源县水利局。局内部分工混乱，将盐源县水利局“三定方案”职责分工中由水利股负责的“职责范围内水电站安全监督管理工作”交由所属事业单位盐源县农电服务中心负责。作为小水电站安全监管部门，在日常监管中，未对小水电站有限空间作业进行监管。盐源县水利局收到《凉山州水利局关于转发〈水利行业监管水电站有限空间安全生产专项整治实施方案〉的通知》（凉水函〔2024〕226号）后，未进行部署落实，仅收集了企业的自查清单，就向州水利局报告工作总结，以企业自查代替部门督导检查，且其报送的工作总结与石门坎电站有限空间整治实际情况不符。盐源县水利局的石门坎电站包保责任人未履行包保责任。
1.盐源县人民政府。安全发展理念树立不牢，未深刻汲取甘孜州丹巴县关州水电站“1·12”较大透水事故教训，对小水电站安全生产形势分析研判不深不细，落实属地管理责任不力，未督促相关县级部门落实对小水电站的安全监管职责。
2.树河镇人民政府。末端发力终端见效工作长效机制落实不力，未明确石门坎电站乡（镇）包保责任人，未按《盐源县小水电安全管理责任落实清单》履行属地安全管理职责。
兴源水电公司冷水河取水枢纽与初步设计批复不一致，未履行重大工程设计变更手续。石门坎电站2012年4月、营盘山电站2014年6月投入运行至今，均未完成竣工验收。
1.廖＊，兴源水电公司安全环保部副部长（主持工作），负责安全生产工作。未组织从业人员开展有限空间安全生产教育和培训，未组织开展有限空间作业专项应急演练，未组织开展有限空间辨识，生产安全事故隐患排查不及时，在清除廊道堵塞体时违章作业，对本次事故发生负直接责任。鉴于其在事故中失踪，建议免予追责。
2.任＊，兴源水电公司发电部部长，分管营盘山电站，负责营盘山电站的运行工作。安全意识淡薄，在清除廊道堵塞体时违章作业，对本次事故发生负一般管理责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追责。
杨＊，兴源水电公司总工程师，负责公司技术管理工作，分管安全环保部、生技部、维护部。未协助公司主要负责人组织实施《规程》，未协助公司主要负责人制定安全生产教育和培训计划，未督促公司安全环保部开展有限空间安全生产教育和培训，未及时发现并消除公司有限空间存在的生产安全事故隐患，未组织实施有限空间作业专项应急演练，在组织清除廊道堵塞体时未及时制止和纠正违章作业，对本次事故发生负直接责任和主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
1.兴源水电公司，对本次事故的发生负主要管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
2.大桥水电公司，对本次事故的发生负重要管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
3.陈＊权，大桥水电公司电厂厂长；兴源水电公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作，主持公司董事会。作为主要负责人，将主要工作精力放在大桥水电公司电厂上，仅每月到兴源水电公司一次，未对兴源水电公司工作进行安排部署落实，未落实安全生产责任制，未组织实施《规程》，未制定安全生产教育和培训计划，未及时发现并消除有限空间作业存在的生产安全事故隐患，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工司纪检监察组依纪依规依法处理。
4.周＊红，兴源水电公司总经理，负责公司全面工作，组织实施公司董事会决议。未组织实施《规程》，未制定安全生产教育和培训计划，未及时发现并消除有限空间作业存在的生产安全事故隐患，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚,按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工司纪检监察组依纪依规依法处理。
5.黄＊松，兴源水电公司工会主席，分管发电部，负责石门坎电站。协助总经理贯彻执行国家、行业安全生产的方针、政策、法律法规。清除堵塞体作业时，未按《规程》组织作业人员开展作业，未及时发现并消除有限空间存在的生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚，按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工司纪检监察组依纪依规依法处理。
6.潘＊，大桥水电公司总工程师，负责安全环保、技术论证、技术审查，分管兴源水电公司。未督促陈＊权落实对兴源水电公司的安全生产责任，导致兴源水电公司安全管理空缺；未督促兴源水电公司落实《规程》要求，对兴源水电公司开展安全生产检查时未及时发现和消除生产安全事故隐患；未督促兴源水电公司开展有限空间安全生产专项整治工作，未对工作落实情况进行跟踪督导，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚，按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工司纪检监察组依纪依规依法处理。
